Аффективные синдромы

Точной взаимосвязи между проявлением аффективных расстройств и выраженностью негативной или позитивной симптоматики шизофрении не наблюдается. Даже с выраженностью когнитивных нарушений таковая отсутствует. По мнению некоторых психиатров, у лиц, страдающих шизофренией, аффективные нарушения, по большей мере депрессивные состояния, являются отдельным по своему происхождению проявлением болезни. Мы придерживаемся раздельного описания аффективных расстройств в клинической картине шизофрении.

Проявления аффективных расстройств, которые встречаются при шизофрении, были описаны в разное время. К таковым относятся:

  • перепады настроения;
  • атимия или «эмоциональная тупость»;
  • паратимия или «извращение эмоций»;
  • амбивалетность чувств (одновременноеиспытывание противоположных эмоций).

Было отмечено, что перепады настроения могут быть скорыми, внезапными, выраженными в различной мере: от грусти до радости, от неуверенности до упорства. Но порой эмоции больного могут  придерживаться определенной позиции длительное время. Так называемая «аффективная неподвижность».

Амбивалентность чувств — это есть одновременное проявление противоположных эмоций. К примеру, «смех и плач», «страх и блаженство», «святость и распутность», «любовь и ненависть». Эти эмоции больной переживает одновременно.

На первоначальном этапе шизофрении может наблюдаться поверхностное настроение больного, имеющее оттенки капризности и неадекватности. К тому же характер эмоций не соответствует происходящим ситуациям. Депрессивное состояние может быть в продромальной фазе шизофрении.

Следует отметить, что врачу непросто установить эмоциональный контакт с больным шизофренией, достигнуть сопереживания. Имеется предположение, что депрессивное состояние является следствием проявления негативной симптоматики или осложнений лечения психотропными средствами. Но, учитывая результаты последних исследований, гипотеза о том, что аффективные нарушения при шизофрении являются одним из ее основных синдромов, а также проявлением негативной симптоматики, имеет спорный характер.

Эмоциональная жизнь больного шизофренией приобретает тусклый цвет. Она становится менее яркой и интересной, социальный контакт с окружающими притупляется, круг интересов сужается. Эмоции у больного поверхностны, не отличаются яркостью и разнообразием. У больного шизофренией возникают определенные трудности в выражении собственных чувств, эмоции не всегда соответствуют происходящим обстоятельствам. Больной заторможен, равнодушен. Может быть безразличным даже к смерти родного человека. Качество и сила эмоций на внешние раздражители не всегда адекватны, могут выходить за рамки нормы. Зачастую повышен уровень тревоги.

Чаще всего при шизофрении проявлением аффективного расстройства является снижение выраженности эмоционального ответа. Напротив, возможно появление приступов чересчур ярких, неадекватных эмоций, проявляющихся в своей крайней степени. В трети случаев заболеваний шизофренией в период острого эпизода болезни депрессивное состояние может быть слабо заметно в ее клинической картине. В этом случае в диагностических целях помогают «хулящие голоса», которые якобы обвиняют больного. Так, бред вины может иметь грандиозно-фантастический характер. Но при устранении приступа психоза депрессивное состояние также притупляется. Зачастую депрессивное состояние больного выдает его мнительность, неуверенность в себе, страх физического контакта.

Порой больные могут не принимать пищу в присутствии людей, а способны делать это лишь в их отсутствие. Отмечена связь депрессии с особенностями нейролептической терапии заболевания.

Нужно обратить внимание, установить диагноз шизоаффективного расстройства возможно только тогда, когда будет точно установлено одновременное возникновение симптомов депрессии и шизофрении. Также они обязаны иметь одинаковую степень интенсивности своего проявления. В процессе дифференциальной диагностики депрессии при шизофрении, последнюю также необходимо отличать от расстройств аффективного спектра, которые обусловлены органическим поражением мозга, хронической алкогольной интоксикацией, употреблением психоактивных веществ.

СУИЦИД

У ряда больных шизофренией, особенно на ее начальном этапе, наблюдалось присутствие депрессивного состояния, характеризующегося суицидальными мыслями и самообвиением. Так, около 40% пациентов с шизофренией прибегают к суициду, причем у 10-20% больных он имеет летальный исход.

Причем, если всё же удается избавиться от большей части симптомов депрессивного состояния у больных шизофренией, нельзя с уверенностью говорить, что желание попытки самоубийства миновало. Мысли о суициде при данном заболевании покидают больного достаточно поздно. Чаще всего порыв суицида проявляется среди молодых мужчин-шизофреников, в особенности, если попытки суицида имелись и ранее. Обычно, суицидальному поведению предшествуют выраженные симптомы депрессивного состояния, стойкие нарушения восприятия, панические атаки, частые случаи госпитализации в психиатрическую больницу.

Существуют определенные факторы риска суицида при шизофрении. К таковым относятся:

  • молодой возраст;
  • мужской пол;
  • уже имеющиеся попытки суицида;
  • первый психотический эпизод;
  • доминирование позитивной симптоматики над негативной;
  • нарушения восприятия;
  • паническме атаки;
  • частые рецидивы болезни;
  • первые 3 месяца после выписки из больницы;
  • резистентные варианты течения болезни;
  • попытки самоповреждения;
  • низкий уровень повиновения;
  • выраженные побочные эффекты терапии (акатизия);
  • медикаменты, предположительно увеличивающие риск суицида;
  • неадекватная медикаментозная терапия (низкие или высокие дозы препаратов);
  • злоупотребление психоактивными веществами;
  • недостаточная социальная поддержка;
  • стигматизация болезни;
  • экономические проблемы;
  • относительно высокий уровень интеллекта в период, предшествующий болезни.

Первостепенную роль в снижении риска суицида играет уровень послушности и адекватность медикаментозного лечения. Так побочные эффекты терапии, особенно акатизия или «неусидка», могут вызвать у больного мысли о суициде. Повысить риск суицидальности также могут финансовые проблемы, слабая социальная поддержка, дискриминация по отношению к больному. Если у пациента помимо основного диагноза, имеется зависимость от психоактивных веществ, это также повышает риск попыток суицида.

Большинство психиатров отмечали, что повышается риск суицида на ранних стадиях психического расстройства, у больных с относительно высоким преморбидным уровнем интеллекта и с глубокими переживаниями по поводу последствий психического расстройства. Склонность к собственному повреждению, самоагрессия, слуховые псевдогаллюцинации, имеющие приказной характер, должны насторожить врача в отношении возможного самоубийства.

Почти в 20% случаев суицидальные попытки при шизофрении встречаются при ее резистентных вариантах течения («рефрактерная шизофрения»).

Вопрос госпитализации при возможных попытках самоубийства является спорным. С одной стороны недобровольная изоляция пациента от общества может восприниматься им достаточно негативно, что может поспособствовать «дурным» мыслям. Напротив же, пребывание больного под постоянным наблюдением мед. персонала, оказание с их стороны психологической поддержки и прием антидепрессантов подстрахует пациента от возможности суицидальных намерений.

У больных шизофренией попытки самоубийства имеют особый характер — они достаточно импульсивны. Также, самоубийцы-шизофреники стараются выбрать максимально беспроигрышный вариант суицида из всех возможных его вариантов.  Именно по этим причинам трудно предотвратить «злые» намерения больного.

Статистика показывает, что не менее чем за 3 месяца до суицида, либо сами больные шизофренией, либо их родственники обращались к психиатру, более того — проходили курс лечения. Причем та половина самоубийц, которые обращались за психиатрической помощью за неделю до происшествия, «выигрывала» свою запланированную миссию. Вероятно, это следствие неграмотного медикаментозного лечения, прием увеличенных/заниженных доз препаратов.

Медицинский персонал, лечащий больных шизофренией, должен помнить об их суицидальных возможностях. Стараться снижать риск самоубийства внимательностью к пациенту, открытостью в разговоре, сопереживанием.

Существуют препараты, снижающие риск суицида у больных шизофренией. К таковым относятся и традиционные нейролептики, и современные атипичные антипсихотики, например такие, как оланзапин. Но такой препарат как клозапин значительно превосходит последние в данном отношении.