Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз шизофрении от других психических расстройств нередко сложен, особенно есть речь идет о начальном периоде заболевания. Большинство психиатров настаивают на том, чтобы не спешить с выводами о постановке диагноза, прежде чем не будет строго отслежено состояние пациента в течение 6 месяцев, не менее.

Также помимо самой консультации с психиатром немаловажное значение имеет нейрофизиологическое исследование (электроэнцефалография, вызванные потенциалы, дуплексное сканирование сосудов мозга ), современные методы нейровизуализации (магнитно-резонансная томография). Большую роль играет психологическая и лабораторная диагностика. Желательно включить в скрининг медицинского обследования при шизофрении оценку деятельности нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной, гастроинтестинальной и других систем организма.

Рекомендуется сделать развернутый клинический анализ крови, определить уровень С-реактивного белка, сывороточных электролитов, глюкозы, азотистых оснований и мочевины крови, кальция и фосфора; провести функциональные тесты печени и почек; исследовать гормональные показатели активности гипофиза, щитовидной железы, надпочечников и половых желез. Необходимо провести тесты на наркотики, с целью исключения у больного злоупотребления психоактивными веществами. При подозрении на наличие некоторых заболеваний проводятся ВИЧ-тесты, серологические анализы на сифилис, исследуется спинномозговая жидкость.

На первом этапе дифференциальной диагностики шизофрении необходимо отвергнуть органические заболевания центральной нервной системы. В первую очередь речь идет об исключении объемного процесса, особенно опухолей гипофиза, лобных отделов коры, тех структур мозга, которые отвечают за мыслительные процессы и эмоции.

Основные психические расстройства, с которыми следует дифференцировать шизофрению:

  • органические заболевания центральной нервной системы: опухоль мозга и другие интракраниальные образования (мальформации, геморрагии, абсцессы, кисты);
  • последствия нейроинфекций (вирус герпеса, ВИЧ-инфекция, сифилис, ревматизм, системная красная волчанка, туберкулезный менингит и др. энцефалиты);
  • черепно-мозговые травмы;
  • нейродегенеративные заболевания;
  • патология сосудистой системы мозга;
  • эпилепсия;
  • метаболические нарушения (болезнь Вильсона — Коновалова, дефицит B12, фолатов, метахроматическая лейкодистрофия, болезнь Неймана — Пика);
  • злоупотребления психоактивными веществами;
  • аффективные расстройства;
  • острое кратковременное психотическое расстройство;
  • индуцированное психическое расстройство;
  • хроническое бредовое расстройство;
  • расстройство личности;
  • невротическое расстройство;
  • заболевания эндокринной системы (болезни щитовидной железы, надпочечников, гипофиза).

На втором по значимости, но, вероятно, на первом по частоте диагностических ошибок, стоит исключение различных нейроинфекций, особенно вирусного происхождения: энцефалит, менингит, вызванные различными вирусами, например, герпеса (цитомегаловирус), вирусом ВИЧ-инфекции и др.

Простой герпес является латентно протекающей инфекцией. Часто отмечается пожизненная персистенция вируса, активизирующегося при различных стрессовых воздействиях на организм больного (иммунные и гормональные супрессии, переохлаждение, травма и т.д.). Наряду с поражением центральной и периферической нервной системы при вирусной инфекции страдают многие органы и системы (печень, эндотелий сосудов, клетки крови). Рецидивирующая инфекция вирусом герпеса отмечается у 2-12% населения. Персистирующие формы герпеса получили название латентно-ассоциированных транскриптов. Степень поражения ЦНС при реактивации вирусом простого герпеса зависит от реакции активных интратекальных антител. Это четко прослеживается при герпетическом энцефалите у пациентов с нарушенным клеточного иммунитета и агаммаглобулией. В патогенезе поражения центральной нервной системы вирусом особое значение приобретают реакции клеточного иммунитета, осуществляемые астроглиальными клетками, обеспечивающими развитие местного иммунитета.

Важно дифференцировать шизофрению от психоза, вызванного злоупотреблениями наркотическими веществами, особенно амфетаминами, кокаином, антигистаминными препаратами, медикаментами, содержащими кодеин.

При аффективных нарушениях (биполярное аффективное расстройство, рекуррентная депрессия и др.) и шизоаффективных расстройствах, в отличие от шизофрении, продолжительность острого эпизода относительно невелика. Проявления шизофрении, в частности, негативная симптоматика могут быть выявлены до острого эпизода психоза при тщательном опросе родственников больного. Больные шизофренией лучше реагируют на антипсихотики, в отличие от пациентов, страдающих биполярным аффективным расстройством, которые более чувствительны к литию и вальпроату.

Для биполярного аффективного расстройства типично появление бреда и галлюцинаций на фоне выраженного аффекта, а также-отсутствие негативной симптоматики, типичной для шизофрении. Наличие в статусе больного на протяжении двух-трех недель бреда и галлюцинаций без выраженной аффективной симптоматики, по мнению некоторых психиатров, может быть дополнительным дифференциально-диагностическим признаком шизофрении.

Критерии дифференциальной диагностики шизофрении и биполярного аффективного расстройства:

Диагностические критерии

Шизофрения

Биполярное аффективное расстройство

Длительность острого психотического эпизода

+ + +

+

Негативная симптоматика

+ + +

-

Когнитивные нарушения

+ + +

+

Эффективность антипсихотиков

+ +

+

Эффективность нормотимиков

+

+ + +

Примечание: + + + максимальная выраженность диагностического критерия; + + умеренная выраженность диагностического критерия; + слабая выраженность диагностического критерия.

Для депрессии скорее типичен болезненный аффект, а не его уплощение. Кроме того, депрессия при аффективном нарушении по сравнению с другой психотической симптоматикой занимает значительно меньший отрезок времени.

Дифференциальную диагностику шизофрении и биполярного аффективного расстройства затрудняет то, что у больных первой могут часто встречаться симптомы депрессии и маниии, а у вторых — бред и галлюцинации. Кроме того, нередко и при шизофрении и при аффективных расстройствах выявляется сходная наследственная отягощенность, общие нейрохимические механизмы патогенеза (серотонинергические и дофаминергические системы). Попытки провести четкую границу между шизофренией и биполярным аффективным расстройством оказались безуспешны. В этой связи выделение как бы промежуточной формы — шизоаффективного расстройства в какой-то степени следует признать оправданным.

Некоторую сложность представляет отграничение шизофрении от острого кратковременного психотического расстройства, возникающего после психотравмы. Следует также дифференцировать шизофрению от индуцированного психического расстройства.

Параноидная форма шизофрении отличается от хронического бредового расстройства отрывочностью, бессвязностью и абсурдностью бредовых идей, отсутствием определенного стереотипа динамики развития бреда, прогрессированием негативной симптоматики (в литературе ХХ века можно встретить оживленную дискуссию о нозологической самостоятельности паранойи, в частности бреда кверулянтов, и парафрении). Взаимоотношение галлюцинозов различного генеза и шизофрении превлекало многих исследователей, особенную трудность в плане дифференциальной диагностики представляют алкогольные галлюцинозы и галлюцинозы, развитие которых обусловленно инфекционными заболеваниями, или последствиями черепно-мозговой травмы.

Важно дифференцировать шизофрению от диссоциативных расстройств и некоторых типов расстройства личности. От невротических состояний с астенической симптоматикой шизофрению отличает прогрессирующий и равномерный характер ослабления психической деятельности. Представляет сложность распознавания шизофрении при наличии в статусе больного навязчивых состояний, пациенты, не страдающие шизофренией, расценивают их как нечто иррациональное, не высказывая при этом идей бредового содержания. Навязчивые состояния при шизофрении чаще всего однотипны и быстро обрастают нелепыми ритуалами.

Симптоматика некоторых эндокринных заболеваний, например, патология щитовидной железы (гипер- и гипотиреоидизм), паращитовидных желез, надпочечников, гипофиза, как и коллагенозов (системной красной волчанки, ревматизма и рассеянного склероза), болезней с проявлениях нейродегенерации (хорея Гентингтона) может также напоминать некоторые проявления шизофрении.

В пожилом возрасте необходимо дифференцировать шизофрению от сосудистых заболеваний мозга.

Несколько проще дифференцировать шизофрению от последствий черепно-мозговой травмы и от психозов, развившихся на фоне эпилепсии.

Статистика гласит: минимум в  5-8% случаев среди больных с поставленным диагнозом шизофрении на самом деле выявляются пациенты, страдающие различными заболеваниями центральной нервной системы: опухоль мозга, нейроинфекция, сосудистые нарушения, дегенеративные заболевания и др. Несколько реже — в 3% случаев за шизофрению принимают аутоиммунные заболевания, эндокринную патологию, гиповитаминоз В12, злоупотребление психоактивными веществами.