Формирование комплайенса

Задачей психиатра является очень быстрое формирование сотрудничества с больным шизофренией или комплайенса (compliance). Этот альянс образуется на основании дружественных взаимоотношений, профессионализма и искренней готовности доктора разобраться и помочь своему пациенту. Больной шизофренией не станет доверять врачу, который часто меняет лечение, не может объяснить механизм действия препаратов, не знает психотерапии и не выражает должного внимания и терпения относительно своего пациента.

Формирование комплайенса неразрывно связано с образованием пациента и его родственников в области психиатрии, предоставлением им достаточно полной информации о возникновении и зарождении шизофрении, ее симптоматики и особенностях течения. Беседа с пациентом строится по принципу доступности и понятности. Попытка скрыть от больного или членов его семьи результаты обследования, диагноз, возможные побочные эффекты медикаментов, любая ложь отрицательно сказываются на характере отношений между доктором и больным.

Стратегической задачей врача следует считать «передачу» подготовленному психообразованием пациенту ряда своих функций, в частности, контроль за приемом препаратов, показателями динамики клинической картины заболевания и социально-трудовой реабилитации. Одновременно с боку медицинских работников недопустим оскорбляющий больного контроль за приемом медикаментов, навязчивое требование соблюдения сроков посещения врача. Оценка комплайенса бывает затруднена в из за того, что его уровень неточно оценивается не только доктором , но и больным. Больной при этом может избегать обсуждения каких-либо аспектов болезни и открыто проявлять расхождение с врачом взглядов на терапию.

Согласно результатам исследований компании «Janssen Farmaceutica» в России психиатры не склонны к переоценке уровня комплайенса при шизофрении. Мониторинг комплайенса, проводимый в ряде зарубежных стран, показал, что невзирая на то, что 95% врачей сообщали о достаточном уровне комплайенса со своими пациентами, электронная система вмонтированная в упаковку препарата, демонстрировала, что всего лишь 38% больных соблюдали предписанный режим терапии.

В литературе описан метод рибафловинового маркера, позволяющего контролировать прием препаратов по содержанию рибофлавина в моче больных (рибофлавин в качестве маркера добавляют к назначенному препарату).

Медицинские работники, оказывающие помощь больному шизофренией, должны с уважительностью обращаться я к больному, создавать ту обстановку, в какой не будет мест тревоге или напряжению. Тихая, внимательная, изливающая решительность манера действий врача способствует формированию комплайенса. Недопустимы высокие претензии, возмущение и раздражение, проявляющиеся в ходе разговора с больным. Круг общения с пациентом следует ограничить от референтных лиц. На вопросы больного следует отвечать четко, понятно и по существу, одновременно соблюдая с пациентом доброжелательную дистанцию. Лучшего комплайенса получается достигнуть при лечении больного шизофренией мульдисциплинарной командой, профессионалами различных сфер, с заменой словесных и рукописных сведений меж медицинскими сестрами, психологами, социальными работниками, обеспечивающими лечащего врача необходимыми данными.

На данный момент создана специальная краткосрочная когнитивно-поведенческая методика, применяющая когнитивно-поведенческие техники, связывающие побуждающие опросы с действующими терапевтическими тенденциями, направленным разрешением задач, просветительными и умственными компонентами. В источниках отмечается информация о повышении уровня комплайенса с помощью аудиовизуальной стимуляции и биологической обратной связи.

Учитывая значимость сотрудничества с больным шизофренией, всех пациентов можно разделить на три приблизительно равные по своей численности группы:

  • полностью отказывающихся от контакта с врачом;
  • обнаруживающих условный комплайенс;
  • группу больных, хорошо взаимодействующих с медицинских персоналом.

Уровень комплайенса зависит от многих переменных. На данный момент  опознано около 250 факторов, образующих связь пациента к режиму терапии. Комплайенс воспроизводит тяжелое отношение этих причин, форма которых видоизменяется в ходе болезни.

Причины, отрицательно воздействующие на уровень комплайенса пациента с шизофренией:

  • Причины, вызванные формой и способом лечения (побочные эффекты, особенно седация, заторможенность, экстрапирамидные расстройства, увеличение веса, диабет, гиперпролактинемия; единовременная выписка огромного числа медикаметов; дефицит психообразовательной работы и вспомогательной психотерапии).
  • Причины, взаимодействующие с принципами больного (юный возраст; мужской пол; неверное или узкое понимание заболевания , его непризнание; компульсивно-бредовые, заторможено-угрожающие, злобно-подчиненные, беспокойно-подозрительные особенности личности; преувеличенная самооценка; стремление к эзотерике и сверхъестественному; проявленный умственный недостаток; наличие вредных привычек, активное употребление психотропных веществ).
  • Причины, обусловленные особенностями доктора (безупречная организация, профессиональное положение, принципы индивидуальности).
  • Общественные причины (стигма, отрицательное обращение к пациенту родственников, заниженный профессиональный статус).

В литературе принято делить все факторы комплайесна на четыре вида:

  • причины, взаимодействующие с лечением;
  • причины, взаимодействующие с пациентом, индивидуальностью его личности и болезни;
  • причины, взаимодействующие с доктором;
  • причины, обусловленные влиянием внешней среды, в первую очередь ее социальными аспектами.

Стигма шизофрении оказывает влияние на уровень комплайенса, поскольку человек, страдающий этим психическим расстройством, быстрее стремится стать «нормальным человеком», то не любит вспоминать о болезни и нередко негативно относится к встрече с врачом.

С более молодыми пациентами, особенно мужчинами, сложнее установить комплайенс, чем с пациентами более зрелого возраста и женщинами. Личность пациента, его внутренняя картина болезни, отношение к своему здоровью, сложившиеся паттерны поведения и эмоционального реагирования во многом определяют уровень возможного комплайенса.

Согласно P. Ward (1991), особенно сложно формировать комплайенс у пациентов с компульсивно-бредовыми, вяло-угрожающими, вражески-обусловленными чертами личности. Отмечено, что пациенты в зависимости от особенностей личности различно переносят побочные эффекты терапии, например, нередко усиливая их выраженность.

Соединение повышенной самооценки и дефицит адекватной внутренней картины болезни является причиной опасности для дальнейшего расстройства комплайенса. Формированию комплайенса препятствует склонность больных шизофренией к эзотерике и сверхъестественному. Нонкомлпайенс не является постоянным феноменом, его уровень колеблется на протяжении времени.

На степень комплайенса пациентов с шизофренией также влияет выраженность когнитивных нарушений. J. Littrell et al. (2005) в своих исследованиях проспективной памяти больных шизофренией показал, что сложности с концептуализацией и расстройства памяти коррелировали у больных с более низким умением придерживаться порядка лечения. Когнитивный дефицит был более значительным  предсказателем невыполнения организации лечения, чем выраженность продуктивных признаков и отношение к терапии. Особенности личности и когнитивные нарушения зачастую приходятся ориентиром для методов исправления комплайенса.

С самого начала терапии пациент должен быть вовлечен в процесс принятия терапевтических решений. До начала фармакотерапии необходимо учесть предпочтения пациента в отношении существующих методов терапии и препаратов, важно разъяснять ему особенности действия последних и рассказывать о возможных побочных эффектах медикаментов.

Особое значение имеет совместный с пациентом выбор препарата при необходимости долгосрочной терапии, направленной как на редукцию оставшихся симптомов шизофрении, так и на профилактику ее рецидива. Во время выбора препарата желательно присутствие родственников больного и медицинского персонала.

Отрицательное расположение к лечению может быть обусловлено необходимостью поменять стиль жизни, воздержание от вредных привычек (алкоголь не совместим  с употреблением нейролептиков). Одной из наиболее частых причин нонкомплайентности больного шизофренией считают побочные эффекты терапии психотропными препаратами. Невзирая на то, что прямой зависимости комплайенса от выраженности побочных эффектов не установлено, их наличие существенно осложняет процесс терапии.

Некоторые авторы полагают, что на этапе становления ремиссии даже большие дозы антипсихотиков и большая выраженность экстрапирамидных расстройств не мешают формированию комплайенса у определенной группы больных.

Побочные эффекты, особенно относящиеся к психической сфере (седация, заторможенность и др.), области неврологии (экстрапирамидные расстройства), эндокринологии (диабет, гиперпролактинемия), метаболические нарушения (увеличение веса) являются для больного шизофренией дополнительным источником стресса и могут стать причиной отказа от приема препаратов.

Неправильные представления о действии психотропных средств, например, мысли о формировании зависимости от психофармакологических препаратов, негативном влиянии на творческую активность или сексуальную сферу могут стать причиной прекращения взаимоотношений с доктором и отказа от фармакотерапии. Помимо побочных эффектов терапии, большое значение имеет то, насколько пациент сам способен контролировать положительный эффект лечения.

Однократное пребывание в стационаре, как, по-видимому, и насильственная госпитализация, почти не действует  на уровень комплайенса. Стоимость препарата, по мнению большинства исследователей, также не влияет на уровень комплайенса.

Одновременное назначение пациенту нескольких, особенно психотропных, медикаментов значительно затрудняет контакт и может вызвать феномен полипрагмазии. К полипрагмазии особенно чувствительны больные немолодого возраста, с которыми также затруднено формирование комплайенса. Отмечен факт влияния на уровень комплайенса с пожилыми больными вида и способа упаковки препарата.

Снижение дозировки препаратов с целью сохранения достигнутого уровня сотрудничества с больным, к сожалению, часто приводит к рецидиву шизофрении. Замечено, что необходимость частого приема препаратов (особенно несоответствующий рекомендациям прием препарата) затрудняет формирование комплайенса. Если больной шизофренией вынужден принимать медикаменты 4 раза в день, то в 70% случаев это ведет к  воздержанию от сотрудничества, 3 раза в день — в 60%, 2 раза в день — в 30% и 1 раз в день лишь в 7%.

Нарушением врачебного режима можно считать пропуск приема назначенных медикаментов более 20% времени в течение года. Сравнение приема атипичных антипсихотиков и классических нейролептиков показало, что в тех и других случаях после одного года лечения комлпайенс сохраняют не более 50% больных.

Почти аналогичные результаты были зафиксированы спустя год после лечения многих часто проявляющихся соматических болезней. Одновременно ученые выделяют что мера выполнения  организации лечения у пациентов с соматическими болезнями немного больше, у пациентов с психическими нарушениями , а именно у тех, которым требуется длительная поддерживающая терапия.

Отрицательная позиция к лечению связано с особенностями симтоматики и хода заболевания, но чаще всего обусловлено отсутствием поддерживающей психотерапии, позитивных отношений сотрудничества с пациентом, неправильной позицией родственников больного. Сопричастность родственников пациента в образование степени комплайенса чрезвычайно высока. Отсюда вытекает необходимость проведения регулярных встреч членов семьи с врачом.

Отказ от терапии чаще всего обусловлен отсутствием эффективности проводимой терапии (43%), чрезмерной седацией (сонливость) (18%), возникновением экстрапирамидных побочных эффектов (24%), увеличением веса (24%) и отсутствием комплайенса (31%). Почти 70% больных шизофренией  заканчивают принимать лекарства из-за того, что чувствуют себя психически здоровыми людьми и не понимают, что они страдают психическим расстройством.

На второй ступени среди причин отказа от антипсихотиков — побочные эффекты и взаимодействующие с ними ограничение качества жизни. Некоторые пациенты негативно относятся к самому факту возникновения шизофрении и не хотят возвращаться к нему в своих воспоминаниях. Прием медикаментов здесь является своего рода нежелательным напоминанием о периоде выраженного психического расстройства.

Во многих странах, в частности в Финляндии, для быстрого формирования комплайенса с больным шизофренией рекомендуется начинать лечение после общего «терапевтического собрания», на котором помимо больного и его членов семьи присутствуют все участники лечебного процесса: врачи, психологи, социальные работники.

Все вышесказанное диктует необходимость формирования у пациента и его родственников  мотивации к сотрудничеству, вовлечения их в долгосрочные психообразовательные программы, обучающие профилактике рецидива шизофрении. На данный момент психиатры разных стран работают над усовершенствованием способов прогноза и коррекции комплайенса.