Психообразование

Психиатрическое и психологическое образование (психообразование) больного и его родственников представляет немаловажную значимость в ходе терапии и восстановления пациента с шизофренией. Одновременно простые психообразовательные программы, не учитывающие специфику патологического процесса при шизофрении, обычно, оказываются слаборезультативными как для пациента, так и для его родственников.

При разговоре с близкими пациента с шизофренией большое значение придается развенчанию ложных мифов о шизофрении, борьбой со сложившейся социальной стигмой. Замечено, что больные шизофренией, прошедшие курс психообразования, менее агрессивны и более адаптированы в обществе.

Программы психобразования должны вести подготовленные специалисты, поскольку неправильно преподнесенная информация может стать для больного источником суицидальных мыслей или затяжной депрессии.

Знакомство больного и его родственников с основными знаниями про шизофрению и ее лечение препятствует ее рецидиву. Кроме того, речь идет о всесторонней помощи больного и его близких, предоставлении им необходимой для борьбы с болезнью информации и своего рода «стратегическом менеджменте» всего процесса лечения.

Психообразовательные программы адресуются к различным аспектам болезни: биологическим, психологическим и социальным, одновременно включая в себя общие принципы соблюдения здорового образа жизни и знакомство с научно-популярной литературой, посвященной шизофрении.

Важно начинать психообразование как можно раньше, предпочтительно уже после первого эпизода шизофрении.

По мнению А. Zygmunt et al. (2002), психообразовательные программы более эффективны, если содержат в себе начальное интервью, направленное на усиление мотивации больных, элементы бихевиоральной и поддерживающей терапии, а также сочетаются с тренингом социальных навыков, решения общественных трудностей и ассертивности.

Сравнительно малоэффективны занятия только с членами семьи или кампании, направленные на предоставление обществу информации о шизофрении, исключающие непосредственное участие пациента в процессе психообразования.

В работе E. Pekkala и L. Merinder (2004) представлен достаточно полный обзор исследований, посвященных эффективности 10 индивидуальных и групповых программ психообразования при шизофрении. Авторы заключили, что индивидуально подобранные программы психообразования для пациента и его родственников намного эффективнее предоставления пациенту стандартного объема знаний, касающихся шизофрении. Эффективность программ психообразования особенно наглядно демонстрирует себя в первые 9-18 месяцев после их проведения, проявляясь, в частности, в более хорошем комплайенсе и регулярном приеме медикаментов.

Программы должны носить индивидуально-дифференцированный характер и быть достаточно конкретными, например, программа, направленная на профилактику рецидива заболевания.

Выделяют такие признаки шизофрении:

  • положительная симптоматика (зачастую это галлюцинации и бред);
  • отрицательная симптоматика (апатия, бесхарактерность);
  • когнитивные  расстройства (нарушение мышления, восприятия, внимания и др.)

В процессе психообразования нельзя использовать медицинские термины, не объясняя больному и его близким их значение. С целью улучшения комплайенса следует быть внимательным к тем объяснениям и терминам, которые больные придумывают сами для понимания того, что с ними происходит. Так, например, некоторые пациенты, говоря о «соматических галлюцинациях», «голосах, напоминающих сигналы радиовещания», как бы дистанцируются от тех проявлений болезни, которые их особенно тревожат. Больные шизофренией, перенесшие психотический эпизод, часто объясняют ситуации, которые с ними происходят иррациональными причинами («голос Бога», «проявления реинкарнации», «передача мыслей на расстоянии» и т.п.).

Если психиатр для объяснения пациенту реальных причин его болезненного состояния приводит широко известные примеры возникновения симптомов других психозов, встречающихся у людей («алкогольный делирий — как последствие хронической интоксикации алкоголем», «состояния измененного сознания в структуре синдрома посттравматических стрессовых расстройств», религиозные трансы, гипногогические и гипнопомпические галлюцинаторные феномены, возникающие перед тем как заснуть или мгновенно после пробуждения, и т.п.), то больной шизофренией получит возможность правильно понять генез своего психоза. В процессе психообразования не стоит пренебрежительно относиться к высказываниям больным, объясняя причину того или иного психопатологического феномена, следует подчеркнуть, что переживания пациента не уникальны, что психотические состояния могут встречаться при разных психических  патологиях  и «тогда люди полагают, что то, что они слышат или чувствуют, существует в реальности».

Обычно психообразовательные программы рассчитаны на продолжительный период обучения. Они более эффективны по сравнению с краткосрочными и предоставляют больному, его родственникам не только информацию о профилактике рецидива (распознавании ранних симптомов обострения, их активном мониторинге, особенно в первые несколько суток рецидива), но и знакомят их с множеством других сведений, касающихся этиологии, клиники шизофрении, лечения и реабитации людей, которые страдают этим психическим нарушением. Однако даже краткосрочные программы психообразования, направленные на профилактику рецидива болезни, доказали свою эффективность. В специальной литературе можно встретить описания долгосрочных программ (сеансы два раза в неделю, по полтора часа длительностью пол года), направленных на профилактику рецидива шизофрении.

Основные темы курса психообразования больного шизофренией и его родственников :

  • причины и развитие шизофрении (биопсихосоциальная модель шизофрении);
  • клиническая картина заболевания (позитивные, негативные синдромы, когнитивные нарушения, аффективные расстройства, агрессия и др.);
  • продромальный период заболевания и первый психотический эпизод, особенности течения и исхода болезни;
  • коморбидные заболевания (злоупотребление психоактивными веществами, расстройства депрессивного спектра, соматические заболевания);
  • современное лечение шизофрении;
  • профилактика рецидива (роль стресса в генезе рецидива; идентификация основных факторов, провоцирующих стресс; первые симптомы рецидива болезни, обучение навыкам адекватного поведения в ситуации стресса, кизисный план: что делать в случае рецидива шизофрении, к кому обращаться, какие необходимо принимать медикаменты);
  • социальные аспекты шизофрении.

Существующие во многих странах программы поддержки пациентов (ППП) призваны обеспечить больных шизофренией и их родственников современной информацией о различных аспектах этого психического расстройства и особенностях его лечения.

Примерными разделами обычно являются: что такое ППП, что понимают врачи под словом шизофрения, как правильно выбрать препарат для лечения, изучение «языка шизофрении», как преодолеть кризис, психотерапия шизофрении, поддержка качества ремиссии («поддержка хорошего состояния»), группы поддержки, депрессия и шизофрения, какие процессы происходят в головном мозгу при шизофрении, проблема злоупотребления алкоголем, наркотиками и курением при шизофрении, практические советы по улучшению общения, планирование своего дня, развитие навыков обучения и трудовой деятельности, советы по соблюдению здорового образа жизни, шизофрения: факты и предрассудки, дискриминация и стигма («клеймо позора»), подготовка к встречам, дневник встреч.

Пациент должен иметь объясняющую модель своей болезни, разработанную вместе с врачом-психиатром.

На первом этапе образования необходимо оценить уровень представлений пациента о своем заболевании и отношении к нему. Важно обсудить цель лечения и способы  ее достижения, преимущества и недостатки различных методов терапии.

Если у больного имеет место остаточная психотическая симптоматика, например бред и галлюцинации, то врач может сравнить состояние пациента с теми людьми, которые длительное время были в условиях сенсорной депривации, мало спали или пережили необычную ситуацию стресса, например, пребывая в качестве заложников. Д. Кингдон, Дуглас Таркингтон (2005) рекомендуют в качестве примера описать пациенту состояние встревоженного человека, вошедшего в незнакомую комнату, где ему может показаться, что находящиеся там люди говорят о нем или смотрят на него.

Без обучения пациента и его родственников в сфере психиатрии, без психотерапевтического сопровождения биологической терапии больной может быстро прекратить прием медикаментов, отказаться от посещения врача и тех методов терапии, которые показаны для лечения (электросудорожная терапия, лечение инсулином и др.)

Социально-психологическая деятельность с пациентом с шизофренией состоит не только из полноценной совместной работы с больным, его необходимое обучение в сфере медицинской психиатрии, преодолевание отрицательной стигмы относительно диагноза шизофрении, но и совокупность общественных событий, которые направлены на усовершенствование общественной и трудовой адаптации пациента шизофренией.

Родственники пациента с шизофренией должны быть обучены распознавать симптомы рецидива заболевания, предупреждать агрессивные действия со стороны пациента, контролировать прием медикаментов, напоминая больному о своевременном приеме препаратов, помочь выявить побочные эффекты терапии, выбрать правильную тактику в случае обострения состояния, например, появления тревоги, навязчивых расстройств, явлений деперсонализации, галлюцинаций, бреда и другой продуктивной симптоматики. Члены семьи, особенно его опекуны, обязаны знать о своих правах, помогать пациенту в защите его прав и представлять интересы больного в судебных органах. Важно обучить членов семьи продуктивным методам решения проблем.

Желательно, чтобы число занятий курса психообразования минимально соответствовало 6-7 (в идеальном случае они продолжались значительно больше-около 6 месяцев), чтобы они проводились не реже чем один, а лучше даже два раза в неделю при продолжительности занятий не менее, чем полтора часа. В некоторых больницах Москвы накоплен положительный опыт использования психообразовательных программ, специально разработанных для членов семьи пациентов с шизофренией. Одна из таких программ состоит из пяти сессий по семь занятий в каждой, каждый сеанс проводят 1 раз в две недели по субботам.

Занятия, которое строится по принципу интерактивного обучения, проводит врач-психиатр, обладающий опытом групповой работы.

Родственники пациентов проявляют интерес к психообразовательной работе в связи с психологической помощью от людей, которые имеют похожие трудности, от «разделения» того психологического груза, который они ощущали, будучи не в состоянии ни с кем поделиться ранее. В результате занятий многие родственники больных шизофренией более оптимистично относятся к прогнозу шизофрении, отказываются от оформления больных в дом-интернат.

К сожалению, семейная терапия не всегда приводит к соблюдению предписаний врача. В ряде исследований было показано, что семейная терапия не влияет на соблюдение «схемы лечения» шизофрении.

Обычно пациенты и их близкие на занятиях, посвященных психообразованию в области шизофрении, задают следующие вопросы:

  • можно ли употреблять в процессе лечения антипсихотическими препаратами алкоголь? (алкоголь может усиливать нежелательные действия некоторых препаратов, например, сонливость);
  • снижают ли концентрацию внимания антипсихотики? (некоторые препараты, как и сама болезнь, могут ухудшать концентрацию внимания, однако существуют специальные тренинги для восстановления внимания и памяти, кроме того, требуется определенное время для адаптации к препарату);
  • возможно ли на фоне лечения препаратом вождение автомобиля? (вопрос решается индивидуально, в зависимости от стадии заболевания и особенностей действия препарата);
  • существует ли привыкание к антипсихотикам (нет), будут ли развиваться личностные изменения в процессе терапии? (личностные изменения вследствие приема препаратов не развиваются).

Пациенты, страдающие шизофренией, должны получить ответы на волнующие их вопросы. К наиболее важным из них относятся: какие препараты могут помочь улучшить состояние, какие симптомы болезни они устранят, каковы риск и польза от приема антипсихотиков, какие преимущества имеет тот или иной медикамент, когда начнется действие препарата, какие побочные эффекты возможны вследствие его приема, как отличить побочные эффекты от симптомов шизофрении, возможно ли лечение нетрадиционными методами или помощь специалистов нетрадиционной медицины, возможно ли получение письменной информации о правилах приема препарата и др.

Для многих больных шизофренией важно понять необходимость терапии. В частых случаях отсутствия критики к своему состоянию препараты назначаются пациенту помимо его воли. Во многих странах существуют законы, настаивающие на том, чтобы страдающий шизофренией человек принимал антипсихотики, если заболевание переходит в тяжелую форму, а поведение пациента становится опасным для него или для окружающих.

У большинства пациентов длительный прием препарата вызывает отрицательные эмоции. Вследствие вышесказанного, как отмечалось выше, частые проблемы лечения шизофрении: несвоевременное прекращение приема препаратов, преждевременное снижение дозы, прерывистые курсы терапии.

Для исключения этих моментов необходимо провести ряд мероприятий:

  • продумать процесс контакта с больным;
  • информировать пациента о необходимости продолжительной терапии;
  • активно вовлекать его в обсуждение плана лечения;
  • назначать более удобный режим времени приема препаратов;
  • ознакомить пациента с фармакологическим и торговым названием препарата: объяснить, как его принимать, каких эффектов следует ожидать, предупредить о возможных побочных реакциях и способах их уменьшения;
  • вовлекать в процесс лечения родственников и друзей пациента;
  • контролировать прием препарата (подсчет количества таблеток);
  • снабжать пациента письменными инструкциями и рекомендациями.

Встречаются попытки разработать специальный метод групповой психотерапии, направленный на соблюдение со стороны больного режима медикаментозного лечения. Одновременно даже при подобной целенаправленной психотерапевтической работе с больным шизофренией не менее одной трети участников терапевтической группы прекращают ее посещение.

В настоящее время прослеживается тенденция к разработке дифференцированных программ психообразования, специально разработанных для пациентов различных групп. Так, в частности, в Санкт-Петербурге дифференцированная программа содержит в себе следующие модули: психообразование в отделении первого психотического эпизода — как вариант раннего вмешательства совокупности лечебно-восстановительных мероприятий; психообразование в «острых» психиатрических отделениях, построенное в соответствии со специальными стандартами; психообразование в реабилитационных отделениях для хронически больных, где особое внимание уделяется восстановлению социальных связей, адаптации к болезни, бесконфликтному общению; психообразование больных, находящихся на принудительном лечении, в котором важное место занимают юридические вопросы.

Эффективность психообразовательных программ можно оценить при помощи специальных опросников: «Карта оценки результативности психообразовательной программы», «Шкала оценки перегрузки на семью», «Шкала оценки трудностей, которые возникают при ухаживании за болеющим членом семьи».

Результаты психообразования:

  • формирование правильных представлений о шизофрении;
  • представление о диагностических критериях болзени;
  • понимание того, что бред и галлюцинации («голоса») свидетельствуют о поражении определенных структур мозга;
  • адекватное отношение к социальной стигме болезни;
  • уменьшение выраженности симптомов шизофрении;
  • профилактика рецидивов шизофрении;
  • понимание необходимости продолжительного лечения;
  • ограничение эмоциональной экспрессии в отношениях членов семьи  пациента.

На данный момент во многих странах Европы продолжается работа по совершенствованию психообразовательных программ. Так, например, в 80 психиатрических клиниках Германии внедрена разработанная группой немецких экспертов психообразовательная программа «Альянс». Общая психосоциальная концепция позволяет врачам информацию о картине шизофрении. Программа «Альянс» охватывает все основные темы передать больным и их членам семьи дидактически подготовленную, касающиеся проблемы шизофрении: симптомы болезни, ее причины, методы лечения, побочное действие медикаментов, ранние признаки рецидива, кризисный план (что делать в случае рецидива шизофрении, к кому обращаться, какие необходимо принимать медикаменты и др.), участие близких, партнерство.